Nesten alle pasienter som henvises til akuttmottaket skal tas imot som en innleggelse med opptak av en vanlig journal. Kirurgiske innkomster skal være korte og presise. I Norge skal journalen leses mest av leger og annet helsepersonnell. Pasienten kan også lese sin egen journal, noe man bør ta litt hensyn til når man noterer i journalen.

Innkomstjournalen ved øyeblikkelig hjelp

Anamnese: Pasientens navn, personnummer, problemstilling, innleggende
lege, fastlege og hvem som skriver journalen.
Familie/sosialt: Hvilken funksjon har pasienten til daglig? Hva skal pasienten
skrives ut til? Sivil status, barn, yrke, boforhold, daglig funksjon, hjemmehjelp.
Dersom pasienten har omsorg for barn eller dyr, bør du forhøre deg om disse er ivaretatt.
Tidligere sykdommer: Bør være fullstendig, men særlig grundig bør man
være på hjerte-, lunge- og nyresykdommer. Det er også viktig å gå nøye inn
på tidligere operasjoner. Kommer for eksempel pasienten med magesmerter,
er det viktig å få oversikt over tidligere buksykdommer og -inngrep.
Aktuelt: Nøkkelen til diagnosen ligger ofte i en god anamnese. Start med å
forklare fra pasientens ståsted. Pasientens symptomer og påvirkning på funksjon
blir ofte glemt. Deretter kan man resymere undersøkelser og eventuelt
behandling så langt (med resultat).
Legemidler: Medikament og dosering. Dette er vanskeligere enn det burde
være, og dessverre har ofte pasient, fastlege og sykehuslege forskjellige oppfatninger
av hvilke legemidler pasienten bruker. Når dette er uklart, er det riktig å gjøre oppmerksom på dette i journalen og på kurven. Bruk elektronisk
samstemming av medikamenter hvis dette er tilgjengelig.
Allergier/kritisk informasjon: Spør om eventuelle reaksjoner på legemidler,
inkludert antibiotika, røntgenkontrast og anestesimidler. Ta med type reaksjon.
Vær nøye med å registrere eventuelle allergier i felt for dette i journalsystemet.
Naturlige funksjoner: Avhengig av problemstilling pasienten legges inn med,
vil dette punktet ofte variere svært i omfang.
Vannlating: Infeksjonstegn er dysuri, pollakisuri, urgency, hematuri, lukt. Obstruksjonstegn er hesitasjon, svak stråle, etterdrypp, pollakisuri, mangelfull tømming, nokturi. Inkontinens er urinlekkasje ved hoste, latter, løfting,
hyppig vannlatingstrang (urge).
Avføring: Frekvens, farge, konsistens, blod.
Matlyst. Vektendring. Nattesvette. Energi. Søvn. Seksualfunksjon.
Menstruasjonsforhold: Mengde, regelmessighet, graviditet?
Stimulantia: Tobakk, alkohol, medikamenter, andre rusmidler.
Status presens
Generell status: Starter med en rask oversikt over hvem pasienten er. Alder,
allmenntilstand, biologisk alder, gjerne høyde og vekt også. Deretter bør man
si noe om hvordan man oppfatter pasienten: funksjonsnivå, symptombilde,
samarbeid/bevissthetsnivå.
Målinger: Blodtrykk, puls, temperatur (bemerk hvordan målt), respirasjonsfrekvens
(bemerk frekvens, dybde, besvær) og SpO2 (bemerk oksygentilførsel)
Organstatus
Caput oculi: icterus, anemi.
Cavum oris: proteser, slimhinner
Collum: Glandler, thyroidea, stenoselyd, halsvenestuvning
Cor: Toner, bilyder, regelmessighet
Pulmones: Sidelikhet, patologiske lyder, demping
Abdomen: Legg merke til arr, og sjekk om det stemmer med tidligere sykdommer.
Funn ved palpasjon. Undersøkelse av skrotum hvis indisert
Rektaleksplorasjon: Som hovedregel på alle kirurgiske pasienter
Ekstremiteter: Ødemer, pulser
Status localis: Det er langt viktigere å beskrive funn her godt enn å beskrive
negative funn andre steder.
Supplerende undersøkelser
Det er ofte ryddig å ta med supplerende undersøkelser tatt som del av innkomst
som eget punkt, eksempelvis arteriell blodgass, blodprøver, bildeundersøkelser.
Dersom det finnes nye og relevante undersøkelser i forkant
av innleggelse, kan man godt resymere dem her.
Resymé, tiltak og plan
Det finnes forskjellige tradisjoner for resymé. Noen steder vil man velge kun
å omtale tentativ diagnose og videre plan, mens andre steder kan man sammenfatte anamnesen og undersøkelsen og trekke en konklusjon. Resymeet er en anledning til å vise at du har tenkt. Gode resymeer er en kunst og krever sykdomsinnsikt. Det blir fort gjentakelser, og det er all grunn til å være kort. Mer enn fire–fem linjer er ikke nødvendig. Resymeet er et godt utgangspunkt for rapporten på neste morgenmøte.
På avdelinger der man skriver litt lengre resymeer, starter man med en helt
kort beskrivelse av pasienten, inkludert alder og kjønn. Deretter tar man med
noen ord om tidligere sykdommer som er relevant for om pasienten er operabel (særlig hjerte- og lungesykdom) og tidligere sykdommer som er relevant for det aktuelle. Den aktuelle problemstillingen presenteres kort, etterfulgt av positive funn ved undersøkelsen, funn ved supplerende undersøkelser og tentativ diagnose (gjerne med differensialdiagnoser).
På slutten av resymeet beskrives hvilke tiltak som er gjort, og videre plan.